Inicialmente, cumpre mencionar que o presente texto visa abordar os problemas dos planos de saúde, principalmente em relação à negativa INFUNDADA de internação quando por motivo de urgência e emergência, ainda que em período de carência, consubstanciado no Código de Defesa do Consumidor, doravante denominado CDC.

A relação entre plano de saúde e contratante é nitidamente e inequivocadamente de consumo, visto que preenche todos os requisitos presentes do CDC, tanto no artigo 2º quanto no artigo 3º.

Ademais, para extinguir qualquer dúvida que ainda possa restar, após inúmeros recursos no Superior Tribunal de Justiça, este órgão editou em 24/11/2010 a súmula 469, “litteris”:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

A súmula consolidou o entendimento há tempos pacificado no STJ, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota”. (Resp 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001)

Superado o possível ponto de conflito anteriormente citado, destaca-se que o CDC, em seu bojo, se preocupa com o consumidor em todos os aspectos, inclusive na proteção à vida e a saúde do cidadão.

Os planos de saúde são empresas que visam o lucro e aderir cada vez mais clientes, mas, como é de conhecimento público e notório, ultimamente tentam dificultar o acesso de pessoas aos procedimentos sejam urgentes ou não.

Delimitando aos procedimentos de urgência, os planos de saúde utilizam corriqueiramente do argumento de que os consumidores estão em período de carência que não abrangeria aquele procedimento e/ou cirurgia ou que algum outro método é melhor – quando na verdade é menos custoso.

A soberania das decisões médicas é sempre questionada, levando os planos de saúde a se negarem a cumprir com suas obrigações legais e contratuais.

A fim de fundamentar, importante citar a lei que regulamenta os planos de saúde, Lei 9.656/1998, e também trata dos direitos e deveres das empresas que oferecem o serviço:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
(...)
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”

Neste sentido já se manifestou a Desembargadora Marilsen Andrade Addario, no julgamento do Recurso de Apelação Cível 58111/2010:

“Demonstrada nos autos a situação gestacional de emergência ou urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimento cirúrgico e internação em UTI/CTI, porquanto, nesses casos, deve-se obedecer o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98”

Está cristalino que a intenção do legislador é a de proteger a vida e a saúde do usuário do plano de saúde, consumidores, afinal, o CDC também visa proteções, como já mencionado acima, e como também demonstra o artigo 14:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

A responsabilidade do fornecedor de serviços, empresa que administra o plano de saúde, é objetiva, ou seja, sua omissão sem justificativa em atender o usuário é causa de responsabilidade civil.

Se essa omissão gerar algum dano ao consumidor, seja físico, seja psicológico, o plano de saúde pode ser condenado ao pagamento por indenização ao consumidor lesado. Este é o entendimento mais atual do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA NO ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM. RAZOABILIDADE. CORREÇÃO MONETÁRIA. JUROS MORATÓRIOS. SÚMULAS STF/282 E 356. DECISÃO AGRAVADA. MANUTENÇÃO. I. Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. (...)”. (AgRg no REsp 1229872/AM, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/05/2011, DJe 01/07/2011)

“CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA ILEGAL DE COBERTURA, PELO PLANO DE SAÚDE, A ATENDIMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS. - Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Recurso especial provido”. (REsp 907.718/ES, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 20/10/2008)

“SEGURO SAÚDE. INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO PELO ACÓRDÃO DE NULIDADE DE PLENO DIREITO. DANO MORAL. 1. A negativa de cobertura de internação de emergência gera a obrigação de indenizar o dano moral daí resultante, considerando a severa repercussão na esfera íntima do paciente, já frágil pela patologia aguda que o acometeu. (...)”. (REsp 618.290/DF, Rel. Min. CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, DJ 20/2/2006)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - INEXISTÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CARÊNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - COBERTURA DEVIDA - ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE - AGRAVO IMPROVIDO”. (AgRg no Ag 1322204/PA, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/10/2010, DJe 20/10/2010)

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. (...) o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI. III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência. IV - Recurso Especial provido”. (REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011)

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. (...) III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido. (REsp 466667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174)

Nas decisões acima, verifica-se que o entendimento no STJ já é pacificado no sentido de que o plano de saúde deve cobrir tratamento considerados urgentes, já que a carência é mínima (24 horas) e que o seu não cumprimento cabe a reparação pelos danos morais sofridos pelo consumidor.

A negativa de cobertura de internação de emergência/urgência dos usuários de plano de saúde pode gerar a obrigação de indenizar pelo dano moral daí resultante, considerando a severa repercussão na esfera íntima do paciente, já frágil pela complicação que o acometeu.

Qualquer tipo de internação, quando em caráter de urgência, não deve ser negado, sob pena de agravar a situação em que o paciente já se encontra, e ainda em causar danos irreparáveis à vida e saúde daquele.

Ao negar a internação, as empresas praticam ato ilícito grave, contra a saúde dos usuários.

A nova resolução da ANS, Resolução Normativa 319, visa resguardar ainda mais o direitos dos consumidores usuários dos planos, já que, agora, o consumidor poderá ser informado quanto ao motivo que gerou a recusa em sua solicitação.

Mais uma vez o consumidor tem a agradecer já que, um de seus direitos básicos está presente no artigo 6, III do CDC, o direito à informação e agora, a Agência Reguladora, obriga os planos de saúde a prestarem a informação clara e precisa quanto à negativa de autorização para algum tipo de procedimento.

Mais uma vitória ao consumidor brasileiro que aos poucos caminha para ter uma relação mais justa e equilibrada.

* Eduardo Stefanes Santamaria
Vice Presidente da Comissão de Defesa do Consumidor da OAB/MT